1.范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用：

　　指在基本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品、政策內(nèi)罕見(jiàn)病藥品費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)由個(gè)人支付的部分。包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下的費(fèi)用和封頂線以上的費(fèi)用;經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;醫(yī)保目錄內(nèi)乙類(lèi)范圍的藥品、項(xiàng)目和設(shè)施按比例先由個(gè)人支付的費(fèi)用。不含醫(yī)保目錄外全自費(fèi)費(fèi)用、超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用(示例：以下圖四川省醫(yī)保結(jié)算單為例，醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用=①醫(yī)療費(fèi)總額-②基金支付總額-③全自費(fèi)金額-④超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用)。

　　2.醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用:

　　指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用,

　　經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外由個(gè)人支付的部分(包括醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)。包含全自費(fèi)和超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用，以醫(yī)保結(jié)算單為準(zhǔn)(示例：以下圖四川省醫(yī)保結(jié)算單為例，醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用=③全自費(fèi)金額+④超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用)。

　　3.全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用：

　　(1)藥品目錄：《惠蓉保全自費(fèi)特定高額藥品目錄》。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)由二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生9開(kāi)具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)理賠申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，保險(xiǎn)公司將有權(quán)要求理賠申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　　①理賠申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　　②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開(kāi)具。

　　4. 全自費(fèi)海外特定高額藥品費(fèi)用：

　　(1)藥品目錄：《惠蓉保全自費(fèi)海外特定高額藥品目錄》。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)由海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療先行區(qū)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生開(kāi)具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)理賠申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，保險(xiǎn)公司將有權(quán)要求理賠申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　?、倮碣r申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開(kāi)具。

　　5.參保人：

　　指購(gòu)買(mǎi)2023年度惠蓉保的被保險(xiǎn)人。

　　6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供藥品零售服務(wù)的藥店。

　　7.門(mén)診特殊疾?。?/p>

　　是指病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、納入四川省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

　　8.單行支付藥品、高值藥品：

　　四川省、成都市醫(yī)療保障部門(mén)納入單行支付管理的藥品和納入單獨(dú)管理的高值藥品，具體參見(jiàn)《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心(四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心)關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(川醫(yī)保中心辦〔2023〕5號(hào))。

　　9.政策內(nèi)罕見(jiàn)病 ：

　　納入成都市醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的罕見(jiàn)病，具體參見(jiàn)《成都市罕見(jiàn)病用藥保障藥品范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》(成醫(yī)保辦〔2021〕4號(hào))、成醫(yī)保函〔2021〕21號(hào)等相關(guān)政策文件。

　　10.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　11.專科醫(yī)生：?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);

　　(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》;

　　(4)確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　12.約定醫(yī)院：本產(chǎn)品保障責(zé)任三約定的醫(yī)院列表。

　　13.約定藥店：本產(chǎn)品保障責(zé)任三約定的藥店列表。

　　14.海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院。

　　15.年免賠額：

　　指一個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)對(duì)應(yīng)的免賠額。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的部分，不計(jì)入免賠額;其他商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計(jì)入免賠額。

　　16.連續(xù)參保：

　　符合以下任意一種情況即為連續(xù)參保：

　　1)2022年、2023年連續(xù)兩年參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮！?/p>

　　2)2021年、2022年、2023年連續(xù)三年參保“惠蓉?！鼻抑型疚赐吮！?/p>

　　3)2020年、2021年、2022年、2023年連續(xù)四年參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮！?/p>

　　17.首次或非連續(xù)參保：

　　未參保2022年度惠蓉?；蛟鴧⒈?022年度惠蓉保，但已在2022保單年度內(nèi)退保。

　　18.年賠付限額：

　　指本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)的最高賠付限額，四項(xiàng)保障責(zé)任最高年賠付限額合計(jì)為100萬(wàn)元(保障責(zé)任三奕凱達(dá)、倍諾達(dá)各限額30萬(wàn)元)。

　　19.健康服務(wù)：

　　詳見(jiàn)本產(chǎn)品投保頁(yè)面列載的《健康服務(wù)手冊(cè)》。

　　20.四川省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　四川省省直部門(mén)和單位醫(yī)療保險(xiǎn)，參保對(duì)象為省直部門(mén)和單位的職工。

　　21.成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　包括成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　22.符合參保資格的新市民：

　　指在成都市域范圍內(nèi)辦理了居住證，且居住證截至2023年6月30日在有效期內(nèi)的持證人員。

　　23.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)：

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World

　　Health

　　Organization)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD)的惡性腫瘤類(lèi)別及《國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于1：動(dòng)態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤(原發(fā)性)、6：惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性)、9：惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)范疇的疾病。

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