發(fā)文標(biāo)題：平?jīng)龅貐^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和結(jié)算辦法[試行]
發(fā)文文號：平地社保[2001]83號
發(fā)文部門：其他地方機(jī)構(gòu)
發(fā)文時間：2001-1-1
實施時間：2001-1-1
法規(guī)類型：醫(yī)療保險
所屬行業(yè)：所有行業(yè)
所屬區(qū)域：甘肅
發(fā)文內(nèi)容：
　　第一條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指參保單位按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人帳戶的部分，包括滯納金收入和存入銀行所得的利息。
　　第二條 統(tǒng)籌基金主要支付參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、除個人自負(fù)部分以外的醫(yī)療費(fèi)用。計算最高支付限額不包括完全由個人自負(fù)的醫(yī)藥費(fèi)。應(yīng)當(dāng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)比例，按各統(tǒng)籌單位實施方案的規(guī)定執(zhí)行。由本人支付部分費(fèi)用和自費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)按地區(qū)制定的《用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》執(zhí)行。
　　第三條 按《平?jīng)龅貐^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工住院管理辦法(試行)》第八條，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立的治療型家庭病床患者，按住院病人對待，列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
　　第四條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院檢查確診，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，患有心、腦血管疾病合并癥、老年糖尿病合并癥、老年慢性肺心病、類風(fēng)濕、惡性腫瘤晚期、肝硬化晚期、腎透析、惡性腫瘤的放療、化療的參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行治療。患者支付該定點(diǎn)醫(yī)院一半的起付標(biāo)準(zhǔn)后，屬于統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)藥費(fèi)一個年度內(nèi)不得超過最高支付限額的一半，其中本人自付50%，統(tǒng)籌基金報銷50%。報銷時本人須持定點(diǎn)醫(yī)院開具的復(fù)式處方和收款收據(jù)。
　　第五條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院接受檢查治療的患者，出院時必須攜帶檢查項目、藥品處方(有條件時應(yīng)分別開具甲類、乙類、自費(fèi)處方)的收費(fèi)收據(jù)，并加蓋該醫(yī)院公章，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例分別提高10%。
　　第六條 參保職工因公出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病，確需急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可憑異地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))以上公立醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用收款收據(jù)并加蓋該醫(yī)院公章、出院證明、用人單位證明，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報銷，本人自付50%，統(tǒng)籌基金報銷50%。
　　第七條 參保人員退休后異地安置的，其住院費(fèi)用每年由統(tǒng)籌地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本地住院定額標(biāo)準(zhǔn)的三分之一直接發(fā)給本人，包干使用。不再報銷住院費(fèi)。
　　第八條 獨(dú)生子女分娩費(fèi)在生育保險未建立前，暫列入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保女職工須持計劃生育部門出具的準(zhǔn)生證和參保單位證明，到定點(diǎn)醫(yī)院分娩。屬生理分娩的，醫(yī)藥費(fèi)在800元以內(nèi)時，憑醫(yī)院出具的收款收據(jù)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實報銷。屬病理分娩的，按住院病人對待。其它縣(市)的獨(dú)生子女分娩費(fèi)由統(tǒng)籌單位自行確定。
　　第九條 參保人員一個年度內(nèi)數(shù)次住院的，全年醫(yī)藥費(fèi)不得超過最高支付限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第十條 參保職工因斗毆、吸毒、酗酒、自殘、自殺、交通肇事、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第十一條 統(tǒng)籌地因發(fā)生大規(guī)模流行性疾病、傳染病或因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險造成的大范圍危、急、重病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畵軐？罱鉀Q。
　　第十二條 統(tǒng)籌地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、總量平衡、略有節(jié)余”的原則，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別和類別，以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險的服務(wù)量，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。定額控制指標(biāo)要根據(jù)實際發(fā)生的住院人數(shù)和費(fèi)用，相應(yīng)作一調(diào)整，以滿足參保職工住院治療的需要。
　　第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院在實行定額控制指標(biāo)宏觀調(diào)控的同時，還要對實際住院病人按人次實行定額管理，確定每一住院人次的定額標(biāo)準(zhǔn)，并與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)合同。
　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和最高支付限額的規(guī)定，不能將定額標(biāo)準(zhǔn)作為最高支付限額。
　　第十五條 按實際住院人數(shù)年終考核時，定額標(biāo)準(zhǔn)(不含病人完全自付的部分)超過10%以內(nèi)的列入統(tǒng)籌基金支付范圍，超過10%以上的由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，低于定額標(biāo)準(zhǔn)5%以內(nèi)獎給醫(yī)院，低于5%以下的據(jù)實支付。
　　第十六條 參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的部分，出院時由醫(yī)院負(fù)責(zé)同患者本人結(jié)清，并記入《職工醫(yī)療保險手冊》，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由經(jīng)治醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，記入《職工醫(yī)療保險手冊》和住院病人檔案。
　　第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要下月結(jié)算上月已出院病人應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
　　第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時應(yīng)扣除10%的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)年終考核達(dá)到合同規(guī)定要求后，再全部付清。
　　第十九條 各統(tǒng)籌單位醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為保障定點(diǎn)醫(yī)院為參保住院患者治療，啟動時可提前預(yù)付一定數(shù)額的統(tǒng)籌基金。
　　第二十條 定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照“三個目錄”的規(guī)定，對住院患者依據(jù)病情進(jìn)行治療，不得將“乙類目錄”的藥品變通為“甲類目錄”的藥品使用。定點(diǎn)醫(yī)院因管理不嚴(yán)、分不清甲類、乙類和自費(fèi)藥品、自付一定比例或自費(fèi)的診療項目和服務(wù)設(shè)施的，統(tǒng)籌基金不予支付，一切責(zé)任由院方承擔(dān)。
　　第二十一條 本辦法從2001年1月1日起試行。